保険外負担一覧表

令和 8年 8月 12日現在

文書料

診断書 (一般)	2,000円
診断書 (生命保険等)	3,300円
弱視等治療用眼鏡等作成指示書	1,000円

手術関連

白内障術後保護メガネ	2,850円
アイ浄綿	650円

多焦点眼内レンズ

TECNIS Odyssey	330,000円
TECNIS Odyssey (乱視用)	380,000円
Clareon Vivity	320,000円
Clareon Vivity (乱視用)	370,000円
Pan Optix	320,000円
Pan Optix (乱視用)	370,000円
Vivinex	350,000円
Vivinex (乱視用)	400,000円
Pure See	330,000円
Pure See (乱視用)	380,000円
Pan Optix pro	350,000円
Pan Optix pro (乱視用)	400,000円

近視治療

リジュセアミニ

初診	2,800円
再診	1,500円
リジュセアミニ点眼液0.025% 1箱1か月分	4,380円

オルソケラトロジー

適応検査・管理費	5,500円
トライアル貸出保証金 (両眼)	27,000円
本治療あり 両眼 (残金)	124,000円
本治療あり 片眼 (残金)	44,000円
本治療キャンセル料 両眼 返金	80,000円
本治療キャンセル料 片眼 返金	40,000円
2年目以降の定期検査・診察	22,000円
レンズ更新・紛失時の1枚のレンズ代	40,000円
お試しケア用品	3,500円

コンタクトレンズ

ロート　ワンデーフレッシュビュー　エアリッチ1箱30枚入り	2,700円
ロート　ワンデーフレッシュビュー　エアリッチ1箱90枚入り	7,500円
クーパービジョン　マイデイ　1箱30枚入り	3,000円
クーパービジョン　マイデイ　1箱90枚入り	8,500円
J＆J　ワンデーアキュビューモイスト　1箱30枚入り	3,500円
J＆J　ワンデーアキュビューモイスト　1箱90枚入り	10,000円
クーパービジョン　マイデイトーリック　1箱30枚入り	4,000円
J＆J　ワンデーアキュビューモイストトーリック　1箱30枚入り	4,000円
シード　ワンデーピュアEDOF　1箱32枚入り	4,200円
J＆J　ディファインモイスト	3,600円
クーパービジョン　バイオフィニティ	2,900円
クーパービジョン　バイオフィニティトーリック	3,300円
J＆J　アキュビューオアシス	3,400円
J＆J　アキュビューオアシス　トーリック	4,400円
クーパービジョン　バイオフィニティ　マルチフォーカル	3,900円
クーパービジョン　マイデイトーリック　1箱90枚入り	11,000円
ボシュロム　アクアロックスワンデー　UVシン1箱30枚入り	3,300円
ボシュロム　アクアロックスワンデー　UVシン1箱90枚入り	9,500円

その他

治療用コンタクト	1,000円
眼帯	420円